27

09月

2021

药品不良反应登记表

 
患者姓名* 性别* 出生日期(年龄)*
体重(kg)* 民族* 电话*
就诊医院*
原患疾病*
不良反应名称* 不良反应发生时间*
怀疑引起不良反应的药品* 药品名称(商品名)* 生产厂家* 生产批号* 用法用量*
(次剂量、途径、日次数)
不良反应/事件过程描述*

其他说明
怀疑药品:是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。
并用药品:指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况,包括患者自行购买的药品或中
草药等。
用法用量:包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数,例如,5mg,口服,每日2次。

迪沙集团监察热线

举报投诉电话:15263128589(短信反馈)

董事长信箱:[email protected]